洞察安全管理底層邏輯 建構「四一體」本質安全架構 |領導幹部上課 第五十期黨委書記講課

為深入貫徹實習近平總書記關於安全生產系列重要講話精神，夯實安全生產管理基礎，從根本上消除事故隱患，高效推進本質安全管理體系建設，3月25日，吉塔內煤業公司黨委開展本質安全管理體系培訓，黨委書記、董事長李剛作題為《洞察安全管理底層邏輯，建構安全管理體系培訓，黨委書記、董事長李剛作題《建構安全體系底層邏輯，建構安全體系》的演講。黨委書記、董事長李剛作題為《洞察安全管理底層邏輯，建構「四合一」本質安全架構》的講座，各單位領導班子成員、中階幹部、安全員等60餘人參加了培訓。

培訓中，李剛圍繞著「海因里希定律」、「安全事故死亡不可推翻的定律」、「以底層邏輯重構四一體本質安全架構」、「提升心態安全模式，升級安全管理作業系統」等內容進行了講解。

李剛指出，企業要從根本上消除事故隱患，有效預防和遏制重特大生產安全事故，核心是要從安全管理工作的複雜性、走向簡單之路，簡化複雜， 尋找深入研究安全管理的底層邏輯，重塑安全管理的心智模型，重置安全管理的操作系統，建構本質安全管理體系，對症下藥，重在治本，實現系統本質安全。

海因里希定律，又稱“海因里希安全定律”、“事故三角”或“海因定律”，是美國著名安全工程師赫伯特·威廉·海因里希提出的一套工業事故預防理論。

李剛說，海因里希定律揭示了金字塔結構用1：29：300：1000比例模型對事故進行模擬，重大事故是量變累積後質變的結果，大量未被注意的小問題最終可能導致災難性的後果。在進行同一項活動時發生無數次事故，必然會導致重大傷亡的發生。要防止重大事故的發生，必須減少和消除無害事故，要注意事故的最初跡象和未遂事故，否則最終會釀成重大災難。海因里希定律反映了事故因果鏈理論工傷事故的發生、發展過程被描述為一系列具有一定因果關係的事件的發生過程，這顯示我們首先要預防為主，減少事故未遂和隱憂（金字塔底層），防止重大事故發生，而不是只注重結果。二是事故的連鎖反應。事故的發生往往是由一系列因素（如人的不安全行為、不安全條件、管理缺陷等）引發的，堵住任何一個環節都可以避免事故的發生。第三，量變到質變。小隱憂的累積會突破安全門檻，最終導致質變（重大事故）四是安全事故可防可控。有了紮實的管理才有可能杜絕事故發生，有了方法論，而不是雜亂無章、不見蹤影。根據海因里希統計定律，強調實際加強隱患檢查、風險預警和主動幹預，而不是事後追責，就完全有可能預防和控制事故的發生。只要運用科學理念、科學方法，真抓實幹，真抓實幹，全面加強安全管理，切實提升安全管理水平，從隱患的發現和管理，特別是金字塔底層的隱患的顯著消除，按照因果關聯的邏輯，逐級向上，各個層級顯著減少，頂層趨於接近零。

李剛表示事故是事故中的必然事件在安全生產領域，事故可能看似偶然，或從統計角度來看，企業突然發生了安全事故，事件的發生很突然，看似偶然。但對於具體的事故來說，它卻是必然事件。我們依照事故發生的機理，環環相扣，這個事件必然會發生，事故發生只是時間早晚的問題。事故的背後，往往有許多隱患的積累，是從量變到質變的結果。企業中存在的隱患越多，存在的時間越長，在這種環境下，人或物在受到輻射傷害作用的時間越長，受到傷害的幾率就越大，累積起來的事故機率也就越大，最終導致事故的發生成為必然。在常識安全方面，未消除或不受控制的危險源包括物理缺陷、管理方面的差距、感知風險（認知偏差），這些危險源具有可疊加性，動態變化劣化，不可逆，有機會窗口。當產品達到系統容錯閾值（100%）時，必然會發生事故。這就是不容置疑的「意外死亡定律」！

安全管理的底層邏輯是，安全隱患在現場，風險在一線，事故預防的主體或抓手當然也在一線，在風險識別和風險防治上。立足“本質安全”抓好“本質安全”一、找到安全管理的底層邏輯，化繁為簡。加強第一線風險防控是安全管理的本質。安全的本質是控制風險、預防事故。控制風險、預防事故，事故發生在現場，風險在一線，所以我們的重點應該放在風險識別和風險防控。風險識別和防控的主要作用是現場的第一線人員，這樣我們就找到了安全管理的一個底層邏輯。也就是說，不管我們的管理體係有多複雜，不管公司的組織架構有多複雜，最終我們所有的努力都是為了強化現場第一線的風險防治，這才是安全管理的本質，這才是安全管理的底層邏輯。所以，我們大家的共同努力就是加強第一線人員對風險識別，以及風險防治的意識和能力。這裡面還有另一個邏輯。高層的能力和實力很強，可能一步步衰減，也可能基層一線員工不強，但反過來，基層一線員工的意識和能力強，中高層的意識和能力就一定強！

以“安全本質”為抓手建構“本質安全”以及在「無人安全、提效降險、隔離危險」原則下本質安全外延的進一步拓展，都是把重點和落腳點放在基層一線的風險管控、事故預防和系統性本質安全建設上，是一種安全理念，是一個不斷昇華和迭代的動態過程，第一級本質安全性源自安全性設計建立，第二級本質上對安全性的本質是透過安全性地進行控製本質上對安全性的本質上進行安全控制是用之本質上對安全性。

本質安全包含四個維度，第一是人的本質安全。核心理念主要體現在驅動、能力水準、習慣養成、動態適應四個面向，實現路徑是安全教育訓練、行為模式優化、安全文化滲透。第二是物聯網的本質安全。核心點為隱患消除設計、危險物質替代、流程簡化、設置安全緩衝區、防啞元設計、提前預警、標準化作業、雙保險、全生命週期管理、人人都是安全員、能量管控、狀態穩定、新技術迭代、本質安全供應鏈。三是作業環境本質安全。核心點主要有無害化替代、製程簡化、空間最佳化設計、環境溫濕度及光照條件達標、人機互動優化等。四是管理體系的本質安全。核心理念是重構頂層設計，建立安全及各專業治理架構，建立根源追溯管理機制，推進過程本質安全化，風險智能化管理，推動安全文化培育。

李剛強調，一是各級領導要依照安全等級心智模式來管理，從低到高分為危險的非安全人、依賴性安全人、自律性安全人、本質性安全人四類，做好準確分類，然後依照安全等級，配置不同的精力和管理資源進行管理，精準施策，特別是把控好「關鍵少數」高風險分子，在一定程度上實現人安管理由粗暴管理向精細化管理的轉變。二是轉變安全管理思維模式，升級安全管理作業系統，從簡單單一的嚴格控制和懲罰模式，轉向系統思考、風險預測、文化塑造和持續改進的模式，將安全理念融入組織、企業管理和個人思維行為的底層邏輯。擁有「安全-業務」一體化思維在抓安全工作中，必須把安全工作與業務工作一起規劃、一起佈置、一起檢查監督、一起評估、一起評估獎勵。必須摒棄安全就是安全、業務就是業務、兩層皮、兩碼事的觀念，因為安全事故是在業務過程中發生的，安全工作與業務工作必須做到「五個同時」；從被動思維變為主動思維，被動的安全管理，管理不會深入，無系統、不及時，就容易出現安全事故！安全事故隨處可見，侷限於被動，容易進入惡性循環。主動的安全管理，就會主動學習、主動改善、主動思考、主動規劃，安全管理工作也會深入、系統化、及時，就會營造安全穩定的局面，進入持續改善的良性循環；從個人到系統的思考、安全管理是一個系統工程，管好局部，管好個別都不能保證整個系統不出問題，不發生事故，只有管好整體，只有管好整體、管好系統、管好全局，才能不發生事故。因此，安全管理應從人、機、料、法、環、全要素考慮和控制，建立從個體到班組到組織的本質安全思想，個體也要從個人的安全觀念、安全意識培養到安全操作習慣再到良好習慣的固化，班組也要創建標準化流程、標準化操作，組織要考慮建立組織整體的本質安全體系；不斷改進和提升思維安全管理從來不是速成的，而是一個系統工程。安全管理從來不是一蹴而就的，而是要秉持持續改進和優化的思維，持續改進，持續提升，不斷從外部製約因素轉化為安全管理的內在邏輯，以領導為主導，層層向下滲透管理，對標找差異強化，“認知提升-行為強化-系統反饋提升”！良性循環；擁有PDCA閉環管理五大思維摒棄「發現問題-做出批評-提出工作要求」、沒有後續跟進的管理習慣，養成「發現問題-進行標竿管理-分析原因-制定針對性措施-明確措施-落實措施-評估措施效果」的閉環管理模式，形成安全生產管理的習慣，只有這樣，安全生產管理的效果才能得到保證。

管理系統本質安全與人、物、作業環境本質安全形成“四合一”的本質安全結構，技術、制度、管理、文化深度融合，在源頭植入安全基因，以安全治理和生態建設的理念重新構建安全管理“操作系統”，實現安全管理從“被動防禦”到“主動免疫”的跨越、從“合規安全”到“主動免疫”的“跨越安全防禦”到“主動免疫”的跨越、從“合規安全”到“主動免疫”的“跨越安全”的“跨越安全”。